教師や公務員に民間医療保険は不要かも!高額療養費制度で医療費の自己負担はかなり安く済む

更新

FP資格は家計の見直しのために取りました。@web_shufuです。

改めて医療保険の必要性を見つめ直した結果、公務員や教師の場合、先進医療患者申出療養を求めなければ、医療保険が不要な人が多いとの結論に達しました。

民間医療保険に何となく入っていたとしたら大損です。その分貯金すべきです。

目次

※ 説明は公立学校の教師である妻(共済組合に加入)向けに行っています。

医療費の自己負担は3割だけど…

医療費の自己負担割合は原則として3割です。残りは公的医療保険から支払われます。

※ ここで言う公的医療保険とは、もちろん民間保険会社の保険商品のことではありません。国民健康保険・各企業の健康保険組合・共済組合などを指します

その月の総医療費をx万円、自己負担額をy万円とすると、

$$\color{midnightblue}{y=0.3x}$$

という関係が成り立ちます。

その月の総医療費と自己負担額の関係をグラフにすると以下のようになります。

2015-04-26_3035

※グラフの横軸は「その月の総医療費(万円)」です。書き忘れました。

重い病気になって、一月の入院治療費が100万円になった場合、自己負担は30万円で、残りの70万円は公的医療保険から支払われます。

「医療費の自己負担は3割」というのはわかりやすく有り難い仕組みです。

しかし、これだけだと、重い病気長期で入院したときなどに一体どこまで医療費が膨らむのか不安になります。

高額療養費制度で医療費自己負担分は実質3割未満に

この不安を解消するために高額療養費という制度が整えられています。

ウェブシュフ妻
病院の窓口で何十万円も払う羽目になったって話聞いたことあるよ

と妻は言いますが、仮に窓口で何十万円も払ったとしても後日かなりの部分が返金されます。

高額療養費は「一体どこまで医療費が膨らむのか」という不安を解消してくれるありがたい制度です。

どんなに医療費がかさんでも定められた限度額以上に自己負担が膨らまないようにしてくれます。

この限度額のことを高額療養費算定基準額と言います。

一ヶ月間の医療費自己負担額合計が高額療養費算定基準額を上回った場合、その上回った金額が、その人の加入している公的医療保険(健康保険や共済組合)から後日給付されます。

このようにして加入者の医療費自己負担分が上限額を超えないようにしているのです。

高額療養費制度によって医療費の自己負担限度額はこんなに抑えられている

高額療養費は医療費によって家計がひどい圧迫を受けないようにするための制度です。

公的医療保険の加入者は、収入によってアイウエオの5つの適用区分に分類され、自己負担限度額は上位所得者ほど高く低所得者ほど低く設定されています。

教師や公務員などの給与所得者の場合、収入は標準報酬月額で測ります。

標準報酬月額については年金Q&A – 標準報酬月額は、いつどのように決まるのですか。 | 日本年金機構の説明がわかりやすいと思います。

会社に勤める人は、基本給のほか、役付手当、通勤手当、残業手当などの各種手当を加えたもので、臨時に支払われるものや3カ月を超える期間ごとに受ける賞与等を除いたもの(報酬といいます)を会社から受けます。

報酬月額を1等級(9万8千円)から30等級(62万円)までの30等級に分け、その等級に該当する金額のことを「標準報酬月額」といいます。

こんな感じなので、標準報酬月額は「基本給に役付手当・通勤手当・残業手などの諸手当を加えたもの」と考えて良いと思います。

給与所得者の高額療養費算定基準額は、この標準報酬月額に応じて以下の表の通りに区分されます。

区分 標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 約26万円
53万円以上83万円未満 約17万円
28万円以上53万円未満 約9万円
28万円未満 約57,600円
住民税非課税 約35,400円

一応細かい計算式もあったりしますので、気になる方はこちらのページへ

ところで、区分アの人は医療費の自己負担が最高で月26万円程度にまで膨らみます。高所得とはいえ、単純計算で年間312万円もの医療費がかかる可能性があるとなると、医療保険に入りたくなるかもしれません。

しかし、高額療養費制度ではそんなことにならないように仕組みが整えられています。詳細はまた後で説明しますが…

高額療養費の合算

一つの病院に一ヶ月間入院し続け、ほかの病院のお世話になっていない場合、「その月の総医療費」は明らかです。

ただ、高額療養費が適用されるケースは、同一の医療機関に入院し続ける場合だけではありません。

  • 複数の病院に通ったときの医療費を合算したもの
  • 本人だけでなく扶養家族の医療費を合算したもの

にも適用可能です。

合算のルールは少し複雑ですが、医療保険の見直しには複雑なルールを把握する必要はありません。

療養長期化時に自己負担をさらに引き下げてくれる「多数該当」規定

高額療養費制度によって一月あたりの医療費自己負担限度額には見当が付きますが、それでも療養が長期化すると困りますよね。

でも安心してください。療養が長期化した場合には、さらに負担を抑制してくれる多数該当(多数回該当)という仕組みがあります。

一年の医療費自己負担限度額は、一月あたりの医療費自己負担限度額を12倍した金額よりは、ずっと少なくなります。

医療機関窓口での支払額を抑える制度も充実

高額療養費はありがたい制度ですが、自己負担限度額を超えて支払った医療費を後日還付する制度に過ぎません。

原則として、窓口では、一旦、限度額を超えた部分も支払わないといけません。病気がちで資金が不足している場合これは結構辛いです。

しかし、そういった方向けに窓口負担を極力抑える制度が用意されています。それが高額療養費限度額認定証と高額療養費貸付制度です。

高額療養費の対象となるのは保険診療の医療費のみ

医療費に高額療養費が適用されるための条件をざっくり言うと「公的医療保険が適用され自己負担が3割以下とされること」です。

入院や外来などで医療機関の窓口で支払う金額のうち、食事代や差額ベッド料などは高額療養費の適用外となります。

公務員や教師は高額療養費の支給申請手続きは不要

公立学校教師を含む公務員の場合、上で述べた医療機関窓口での支払額を抑える制度を利用しない限り、高額療養費支給のための手続きは不要です。

手続きを何もしなくても、ご加入の公的医療保険が、医療機関から届いたレセプトを元に、高額療養費の支給対象であるかどうかを判定してくれます。

支給対象であれば、支給額の計算をして、高額療養費による還付金を払い戻すところまで、ご加入の公的医療保険がやってくれます。

※ 手続きが必要かどうかはご自身の加入する公的医療保険に問い合わせておいてください。手続きが必要な場合、国保加入者と同様の手続きが必要になります。

公務員・教師なら付加給付で高額療養費制度がさらに充実

公務員・教師の加入する共済組合では、高額療養費制度にさらに上乗せする形で手厚い補償を行っています。これを付加給付といいます。

例えば、私の妻が加入する公立学校共済組合では、一部負担金払戻金という付加給付によって、医療費の自己負担限度額がさらに抑えられています。

区分 標準報酬月額 高額療養費による自己負担限度額 付加給付による自己負担限度額
83万円以上 約26万円 5万円
53万円以上83万円未満 約17万円 5万円
28万円以上53万円未満 約9万円 2.5万円
28万円未満 5.76万円 2.5万円
住民税非課税 3.54万円 2.5万円

ウェブシュフ妻
区分アの標準報酬月額83万円以上の人でも、一分負担金払戻金によって、1年間の医療費の自己負担は最高で60万円に抑えられるのね。
ウェブシュフ
そうなんだよ。これでも民間保険会社の医療保険に入る
ウェブシュフ妻
その分を、貯蓄とか投資とか別の保険とかに回したほうが良いよね。

公立学校の教職員は、付加給付に加えて互助会からの医療費補助給付も充実している

私の妻のような公立学校の教職員に対しては、高額療養費の付加給付も充実していますが、教職員互助会(教職員互助組合)からの医療費補助も充実しています。

病気やケガをしたとき|給付|一般財団法人 三重県公立学校職員互助会を見ると、一医療機関に対する一月の自己負担額は5,100円を超えないことが明らかです。

高額療養費と付加給付によって、一月の医療費は高額所得者でも5万円を越えないようになっているのですが、互助会からの医療給付によってさらに自己負担が抑制されます。

三重県の公立学校教職員以外でも、公務員には勤務先ごと・職種ごとの互助会が存在し、そこから医療補助を受けられるケースが多いです。

互助会からの医療費補助を考慮すると、医療保険に入る必要性はさらに下がります。

教師や公務員は病気休業中の所得補償も充実

教師や公務員は、病気で働けなくなっても、1年半は給料支給、その後2年間は傷病手当金等が貰えます。

公務員といえども勤務先によって多少ばらつきはあるかもしれませんが、一般の方に比べてこれは恵まれています。

医療保険に入る必要性がますます見当たりません。

保険診療しか受けないなら、教師や公務員に民間医療保険は不要

高額療養費制度を調べたのは、我が家の民間医療保険の見直しのためでした。

我が家は教師である妻が家計を支えています。

夫婦で検討の結果、我が家では先進医療に備えるためだけに、最低限の医療保険に加入することにしました。

現役時代は保険診療に対する保険は不要

私の妻のように公立学校の教師は、高額療養費制度に加えて付加給付や互助会からの給付も充実しています。

ウェブシュフ妻
定年までの間に保険診療に備えるための医療保険は必要ないわね

という結論になりました。

定年後も医療費で家計が破滅するとは考えにくい

退職して年金生活になった時、ひと月当たりの医療費が最大どれくらいになるかは、高額療養費制度を調べればわかります。

定年まで教師だった人が年金生活に入ると、下の表の区分エ(年間所得210万円以下)に該当することが多いです。月当たりの医療費の上限が57,600円です。

2016-02-17_2021

1年間入院し続けても、医療費の自己負担は70万円未満だとわかります。

次に、70歳以上になった場合ですが、下記②に該当することが多いです。月当たりの医療費の上限は44,000円ですね。
2016-02-17_2009

1年間入院し続けても、医療費の自己負担は53万円未満だとわかります。

夫婦とも教員の場合「老後の医療費が家計を破滅させる」ことなど、一般的にはとても考えにくいです。(ライフプラン表をきちんと立てて、自分の場合はどうなのかを判断することが大切です。)

実際、医療費で破産したという話は、お聞きになったことはないと思いますし、私も聞いたことはありません。

水準以上に恵まれている公務員では、医療費による家計破たんはほとんどないでしょう。

入院期間は想像以上に短い?

1年入院することなどめったにありません。

ガンの入院期間も意外に短いですね。

精神疾患でない限り、入院は長期化しにくいことがわかります。

精神疾患が長期化しても大丈夫?

精神疾患で入院した場合が心配かもしれませんが、これは患者の家族が患者を精神病院に閉じ込めるような形で入院させているケースが多いからです。

今は精神疾患も在宅医療が中心です。

精神疾患の在宅医療に対しては、高額療養費制度に加えて、さらに手厚い支援システムがあります。

まず、医療費自己負担額抑制システム(自立支援医療)が用意されています。

統合失調症などで、医療費が高額な治療を長期間にわたり続けなければならない場合は、月々の医療費自己負担額の上限は20,000円に抑えられます。

また、医療費が高額な治療を長期間にわたり続けなければならない場合は、月々26,000円の特別障害者手当も受給可能です。

このあたりを考慮すると、たとえ治療が長期に渡る精神疾患に罹ったとしても、「老後の医療費が家計を破滅させる」ケースは考えにくいです。

民間医療保険に一切加入しないという選択は合理的

結局のところ、老後の医療費が家計を破滅させるケースはとても考えにくいです。

老後の医療費支出は「めったに起きないものの、ひとたび起きれば家計を破滅に至らしめるような事故」ではありません。

ですから、医療保険に一切加入しないというのは、とても合理的です。

先進医療など、保険証の効かない医療を受けたいなら民間医療保険で備えるべき

保険証のきく範囲でのみ医療を受ける場合は、老後の医療費が家計を破滅させるようなことはありません。

しかし、難病にかかって、保険証の効かない先進医療に頼るとなると話は別です。

2015年当時は抹消線部のように思っていましたが、今は、先進医療が現行制度のままであれば、家計を破滅させることはまずないと思っています。

先進医療を使うしかない状態に追い込まれるのは「めったに起きないものの、ひとたび起きれば家計を破滅に至らしめるような事故」の典型

先進医療に頼るしか病気の治療手段がないというケースは滅多にないです。

しかし、先進医療には、一度の治療に対する自己負担額が数百万円に上るケースがあります。

先進医療を使いたくなるケースに備えるというのは、「めったに起きないものの、ひとたび起きれば家計を破滅に至らしめるような事故」に備える典型的な例になります。まさに民間保険の出番です。

2015年当時は抹消線部のように思っていましたが、今は先進医療が現行制度のままであれば、家計を破滅させることはまずないと思っています。

先進医療に備えるなら医療保険に加入して先進医療特約を付けるしかない

以上のような考え方から、我が家では、先進医療に対してのみ保険をかけたかったのですが、そのような保険商品は今のところどこを探してもありません

先進医療に備える保険商品は、医療保険に加入しないと利用できない先進医療特約しかありません

先進医療特約をつけるために、渋々医療保険に加入して入院保障をつけました

2015年当時は抹消線部の通りでしたが、今は先進医療と臓器移植を補償する民間保険があります。ただし、公立学校の教職員にとっては、団体医療保険に加入して先進医療特約を付けた方がコスパがいいです。

民間保険を検討するなら一般の商品よりも、団体保険を優先するべき

保険探しにあたっては、広く宣伝されている一般向け商品から探すのは最後の最後と心得えましょう。

公立学校の教職員をはじめとする公務員には、民間共済や民間保険会社から、一般商品より条件のいい団体保険商品がたくさん出ています。

我が家も教職員共済の団体医療共済「トリプルガード」を使っています。

その中で我が家が選んだのが教職員共済の団体医療共済「トリプルガード」です。

40歳未満の方なら、年額保険料2,240円で、1,000万円まで保証してくれる先進医療特約がつけられます。(2016年3月1日調べ)

補償内容 保険料
入院保障日額1,000円 年額1,300円
先進医療特約1,000万円 年額940円

本当は先進医療特約部分だけにしたいところですが、入院保障には最低一口(日額1000円)分加入しないといけないので、そこはしぶしぶ加入しています。

あ、うちは夫婦とも40代なので、41~60歳に適用される、以下の保険料を払っています。

補償内容 保険料
入院保障日額1,000円 年額2,950円
先進医療特約1,000万円 年額940円

一人当たりの年額保険料は3,890円、夫婦合計で年額7,780円です。

私はFPですから、教師の方に「どの医療保険がいいと思うか」と聞かれることも多いです。

そういった際には「私は「トリプルガード」で「入院保障日額1000円」と「先進医療特約」を組み合わせて加入するのが一番いいと思う」と回答させて頂いています。

とはいえ、ベストな保険商品は価値観と家計の状態でいくらでも変わるので、その点も併せてお伝えさせていただくのですが。

「トリプルガード」は90歳まで加入可能 「トリプルガード」は90歳まで加入可能です。60歳以降は保険料がぐんと高くなるのですが、それでも十分加入可能な金額です。

61~70歳の保険料

補償内容 保険料
入院保障日額1000円 年額8,440円
先進医療特約1000万円 年額940円

71~75歳の保険料

補償内容 保険料
入院保障日額1000円 年額14,340円
先進医療特約1000万円 年額940円

76~80歳の保険料

補償内容 保険料
入院保障日額1000円 年額19,450円
先進医療特約1000万円 年額940円

81~85歳の保険料

補償内容 保険料
入院保障日額1000円 年額22,080円
先進医療特約1000万円 年額940円

86~90歳の保険料

補償内容 保険料
入院保障日額1000円 年額26,640円
先進医療特約1000万円 年額940円

必要性を感じないのに、先進医療特約のためだけに支払っている入院保障部分の保険料が高いのは、納得いかないところです。

高齢になったら医療保険をやめてしまうのも一つの手です。

しかし、高齢になってからでも、保険料が高すぎて加入できないというほどではないですよね。

80歳でも、夫婦合わせて年間40,000円程度で先進医療に備えることができるのは、個人的には魅力だと思っています。

高齢になった時に、比較的安価な保険料で、高額な医療費の出費に備えることができるという点が、「トリプルガード」の魅力だと思います。

トリプルガードの不満な点

我が家は今のところトリプルガードに加入していますが、不満な点もあります。

それは、先進医療以外の自由診療に対応していないことです。

2016年から患者申出療養制度もスタートしますが、これにも対応していません。

我が家では、夫婦とも、死の病にかかったら、保険診療という枠にとらわれず、何とか生きる道を探したいものだと思っています。

トリプルガードは保険外診療のうち先進医療には対応してくれますが、それ以外には対応してくれません。

それで少々心許なく思っています。

ちょこちょこ保険ショップを巡って「いい保険は無いか」と探しております。

まとめ

この記事はとても長くなりましたが、内容をシンプルにまとめると、以下のようになります。

  • 高額療養費など医療費抑制の仕組みが充実しているので、「保険証のきく範囲でしか医療を受けない」という人は、民間医療保険など不要なケースが多い。
  • 保険証のきかない医療も選択肢に入れるなら、家計を破滅させるほど高額になることもあり得るので、民間医療保険も検討が必要

上記の結論は、我が家の家計の状態と夫婦の価値観が色濃く反映されたものであり、一つの意見にすぎません。

保険への対処は、各人が家計と価値観に向き合って、結論を出すしかないものです。

結論ではなく、結論に至るまでの過程を参考にして頂ければ幸いです。


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教師や公務員に民間医療保険は不要かも!高額療養費制度で医療費の自己負担はかなり安く済む」への6件のフィードバック

  1. ひろちん

    こんにちははじめまして。

    主人が教師です。
    医療保険の見直しで立ち寄りました。
    トリプルガードも共済も調べまくり、現在終身医療保険を契約すべく探しております。
    最終、あいおい生命か、メディフィットリターンかで迷っております。
    なかなか保険には正解はないといいますが、本当です。
    また読みにきます。いろいろ教えてくださいね。

    返信
    1. ウェブシュフ 投稿作成者

      ひろちんさん、コメントありがとうございます。

      保険には万人共通の正解がないので、結局は自分で考えるしかないのが大変なところですよね。

      ひろちんさんがご自分で考え抜いて出された結論は正解だと思います。終身医療保険の選択が良い結果になるようお祈りします。

      このブログをご覧いただければ一目瞭然ですが、私の場合はいろいろ考えた結果、一部特約を除き我が家に医療保険は要らないと考えています。

      ひろちんさんとは意見が異なりますが、今後もブログで保険に対する考え方を頑張って書いていきます。参考になれば幸いです。

      ちなみに、最近の我が家では、患者申出療養への備えが話題です。⇒患者申出療養制度の登場で、治療費高額化に備える必要は高まった

      患者申出療養を特約で保障する保険の情報を集めに、保険屋さんに出向こうか考え中です。

      返信
  2. たけ

    妻が教員でわたしはサラリーマンですが、協会健保グレードが低く、脳ドックや人間ドックの助成金がないです。妻の健康保険で助成金を出してもらえたりとかはないでしょうか?

    返信
    1. ウェブシュフ 投稿作成者

      たけさんコメントありがとうございます。

      奥さんの扶養に入らないと、奥さんが加入している健康保険(共済組合)の恩恵は受けられません。

      私は自営業ですが、ドック関連は全額自腹で受けてます。

      返信
  3. とも

    夫婦で教職員です。医療保健によく勧誘されるので、勧められるまま少し入っておりますが、何が本当に必要なのかが分かってよかったです。今入っている保険を見直したいと思います。
    このだび、私が35歳になり、退職教職員互助会への加入を勧められています。このチャンスを逃すと後からは入れないそうです。入った方がいいと思いますか?

    返信
    1. ウェブシュフ 投稿作成者

      ともさん、コメントありがとうございます。

      保険の見直しのお役に立てれば幸いです。

      ところで、退職教職員互助会の件ですが、私はあまり入る必要を感じません。

      ただ、我が家の場合、結婚前に妻が加入していました(笑)

      そのうえ、我が三重県の退職教職員互助会のホームページには、以下のようなくだりがあります。

      >現職会員が途中で脱退する場合もしくは、45歳以上での退職時に退職会員にならない場合掛金総額の20%のみ返金されます。

      他県ならばこんな規則はないと思いますけど、三重県の場合は、一度入ると退会で大損します。

      というわけで、我が家は退職教職員互助会についてよく知らないままに、加入を続けている状態です。

      いずれにしても慎重にご検討ください。

      なんかあまりお役に立てなくてすいません。

      返信

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