高額療養費制度と福利厚生のおかげで入院医療費はとても安くなる

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高額療養費制度は、1か月の医療費が所得区分別に定められた上限額を超えて高額になった時に、その超えた金額を支給してくれる制度です。

医療保険について検討するなら、高額療養費について自らきちんと理解して、入院費用を正しく試算することが欠かせません。

自分で計算するのが難しいなら、保険セールスの人やFPにアドバイスを貰いながら、入院費用を試算してください。

高額療養費制度を把握しないと無駄な保険料を払うことになる

高額療養費を理解せずに医療保険について検討すると、保険営業マンの言う「1日あたりの入院費用の平均は2万円」に騙されて

  1. 入院による損失を必要以上に高く見積もる
  2. 入る必要のない医療保険に加入
  3. 長期にわたって無駄な保険料を支払う

というスパイラルに陥り、家計が大ダメージを受けるかも知れません。

69歳以下の高額療養費についてのみ説明します。

高額療養費は、69歳以下と70歳以上では、異なった仕組みが適用されます。

当ブログは我が家のような現役教師世帯の家計管理をテーマとしていますので、69歳以下の高額療養費のみを説明します。

69歳以下の方に適用される高額療養費は次の2種類があります。

  • すべての人に対して行われる給付
  • 一部の勤務先で行われる上乗せ給付(付加給付と福利厚生)

すべての人に対して行われる給付

まず、高額療養費制度のうち、全ての人に対して行われる給付から見ていきます。

公務員を含むサラリーマンは標準報酬月額(おおよその月給)を基準に、自営業者などサラリーマン以外の方は旧ただし書き所得(=前年の総所得金額等-33万円)を基準に、アイウエオの5段階に区分されます。

それぞれの段階で、ひと月の医療費自己負担上限額が設定され、負担が際限なく膨らまないようにしてくれています。

区分ア(標準報酬月額83万円以上)の場合

まずは最上位所得層である区分アから見てみましょう。医療費自己負担上限額の計算式は次の通りです。

252,600円(医療費-842,000円)×1%

まず252,600円に注目です。

単にきりの悪い数字に見えますが、実は252,600円=842,000円×30%なのです。

これを先ほどの式に代入するとこうなります。

842,000円×30%+(医療費-842,000円)×1%

区分アの医療費自己負担上限額の計算式が意味するところは、

ウェブシュフ
医療費が842,000円までなら30%(3割)負担。842,000円を超えた部分は1%負担。

ということです。

医療費総額と自己負担額の関係をグラフにすると以下のようになります。

医療費総額 自己負担額
100万円 254,180円
1000万円 344,180円
1億円 1,244,180円

高額療養費制度のおかげで、医療費の自己負担割合が途中から1%で済むようになります。

なお、傾き1%のグラフの式:y=0.01x+…の詳細ですが、

y=842,000×30%+(x-842,000)×1%
y=842,000×0.3+0.01(x-842,000)
y=0.01x+244,180

となります。…の部分はあまり重要ではありませんから、以後の説明では触れません。

興味のある方は、中学高校数学を思い出しながら、ご自分で…の数字を推定してください。

区分イ(標準報酬月額53万円~79万円)の場合

次に、2番目に高所得な区分イについて考えましょう。医療費自己負担上限額の計算式とその意味は次の通りです。

167,400円(医療費-558,000円)×1%
558,000円×30%(医療費-558,000円)×1%

ウェブシュフ
医療費が558,000円までなら30%(3割)負担。558,000円を超えた部分は1%負担。

医療費自己負担額のグラフは、区分アの時と比べて左で折れ曲がります。

医療費総額 自己負担額
100万円 171,820円
1000万円 261,820円
1億円 1,161,820円

区分ウ(標準報酬月額28万円~53万円)の場合

区分ウは簡単にサラっと。

医療費自己負担上限額の計算式とその意味は次の通りです。

80,100円(医療費-267,000円)×1%
267,000円×30%(医療費-558,000円)×1%

ウェブシュフ
医療費が267,000円までなら30%(3割)負担。267,000円を超えた部分は1%負担。

グラフはさらに左で折れ曲がります。

医療費総額 自己負担額
100万円 87,430円
1000万円 177,430円
1億円 1,077,430円

区分エ(標準報酬月額26万円以下)の場合

区分ウまでと異なり、医療費自己負担上限額は定数(57,600円)となります。

ですが、意味を考えるために、あえて計算式の形に書き換えてみます。

57,600円
57,600円(医療費-192,000円)×0%
192,000円×30%(医療費-192,000円)×0%

計算式の意味するところは、

ウェブシュフ
医療費が192,000円までなら30%(3割)負担。192,000円を超えた部分は0%負担。
ということです。

1か月の医療費が一定金額を超えたら、医療費の自己負担はゼロ円になるというありがたさです。

グラフはさらに左で折れ曲がったうえ、折れ曲がった後は水平線となります。

1か月の医療費が1億円かかっても、自己負担は57,600円です。区分ウとエの落差はすごいですね。

医療費総額 自己負担額
100万円 57,600円
1000万円 57,600円
1億円 57,600円

区分オ(住民税非課税者)の場合

現役で働いている間は関係なさそうな区分です。詳しい説明はしません。

医療費自己負担上限額は定数(35,400円)となります。

グラフは割愛します。

医療費総額 自己負担額
100万円 35,400円
1000万円 35,400円
1億円 35,400円

多数回該当

高額療養費制度では、医療費の自己負担額が上限額に達する月が過去1年間に3ヶ月以上ある時に、医療費自己負担の上限額が引き下げられます。有り難いですね。

この仕組みを多数回該当といいます。

厚生労働省ウェブサイト(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000161153.pdf)内の表を加工して作成

多数回該当を頭に入れておかないと、長期入院費用を実際より費用を高めに見積もることになり、入る必要のない医療保険に入ることになるかも知れません。

注意しましょう。

勤務先によっては高額療養費の上乗せ給付(付加給付と福利厚生)がある

高額療養費制度によって医療費の自己負担がどれだけ少なく済んでいるか、という話をここまで延々としてきました。

ただ、ここまでの話は、高額療養費制度の最低基準です。

公務員や一部サラリーマンには、最低基準に加えて、上乗せ給付(付加給付と福利厚生)が行われます。

公立学校教師などの公務員に対する上乗せ給付

公立学校教師の労働環境はブラックですが、福利厚生は恵まれています。

公立学校教師に対する高額療養費には、 公立学校共済組合(公立学校教師向けの保険証を発行するところ)によって、上乗せ給付が行われます。

一部負担金払戻金・家族療養費附加金という名目で、医療費自己負担の上限額がぐっと引き下げられます。

区分 標準報酬月額 上限額
83万円~ 50,000円
53万円~83万円 50,000円
28万円~53万円 25,000円
~28万円 25,000円
低所得者 25,000円

公立学校教師に対する高額療養費がとても恵まれていることが分かりますよね。おそらくほとんどすべての公務員に対しても、同様の付加給付は行われています。

しかしこれで終わりではありません。公立学校の教師を始めとした公務員には、さらなる上乗せ給付が行われているのです。

公務員は福利厚生による上乗せ給付も充実している

病気やケガをしたとき|給付|一般財団法人三重県公立学校職員互助会によると、三重県の公立学校教師には、三重県公立学校職員互助会から「会員/家族医療費補助金」として自己負担-5,000円が給付されます。

最終的な自己負担を計算すると次のようになります。

最終的な自己負担
=自己負担-会員/家族医療費補助金
=自己負担-(自己負担-5,000円
5,000円

三重県の公立学校教師は、保険診療であればどんな高額な医療でも、ひと月あたりの自己負担5,000円で受けられる

何ということでしょう。三重県の公立学校教師は、保険診療であればどんな高額な医療でも、ひと月あたりの自己負担5,000円で受けられるのです。

そのうえ、入院した場合は、1日あたり2,000円の入院療養付加金までもらえます

勤務先によって手厚さは異なりますが、他の公務員にも同様の制度があります。

公務員が入院した場合、ひと月あたりの医療費自己負担額は、殆どの場合は20,000円未満となります。

公立学校の教師を始めとした公務員には、医療保険は不要だと思います。

一部民間サラリーマンにも上乗せ給付は行われている

公務員に対する高額療養費の上乗せ給付は充実していますが、民間サラリーマンでも、勤務先によっては上乗せ給付の恩恵を受けられます。

例えば、シャープ勤務のサラリーマンなら、付加給付による上乗せがあります。

一番下の最終自己負担の行を見れば分かる通り、ひと月の医療費自己負担額は約25,000円以下に抑えられます。

シャープのような大企業でなくとも、付加給付による上乗せをしてくれるところはあります。

例えば、関東ITソフトウェア健康保険組合では、ひと月の医療費自己負担額は約20,000円以下に抑えられます。

当組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関等で受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が20,000円を超えたときはその超えた額が一部負担還元金等(付加金)として給付されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金等(付加金)は給付されます。(高額な医療費がかかったとき | [ITS]関東ITソフトウェア健康保険組合)

自分に適用される高額療養費制度を把握してから医療保険を検討する

医療保険への加入を検討するなら、入院医療費を正確に見積もることが大事です。

そのためには、自分に適用される高額療養費制度の内容は、しっかり把握しないといけません。

特に、私の妻のような教師の方には、生徒のお手本となるべく、このあたりをきっちりとやってほしいです。

…と言っても、FPや社労士でもない限り、高額療養費制度の内容が頭に入っている人は少ないです。

その場合は、保険営業やFPの方に、アドバイスをしてもらいながらやりましょう。

保険営業やFPの方が、高額療養費制度について親身になってアドバイスをしてくれないなら、保険についてはその方々とのお付き合いをやめるべきですね。

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