高額療養費の合算~自己負担額の合計方法の計算例

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民間医療保険は不要かも!高額療養費制度だけで医療費はこんなに安く済むというエントリを先日書きました。@web_shufuです。

医療保険について考える場合に必ずしも必要な知識ではありませんが、高額療養費の合算について書いておきます。少々ルールが複雑です。

70歳未満の方の場合、以下のイ、ロ、ハのように区分して、区分されたそれぞれについてその月の医療費を合計し、その月の自己負担額が21,000円を越えたもののみが合算対象となります。

また、合算はあくまで月単位です。月をまたいだ合算は絶対にできないので注意してください。


イ 被保険者・被扶養者ごとに区別

医療費はまず被保険者・被扶養者ごとに区別されます。

医療費には、医療機関の処方によって調剤薬局で購入した薬の代金も含まれます。

ロ 医療機関ごとに区別

被保険者・被扶養者ごとに区別された医療費を、さらに医療を受けた医院ごと、歯医者さんごとに区別します。

歯科がある総合病院では歯科とそれ以外の診療科は別の病院として扱います。

薬代は、処方箋を書いた医療機関の医療費に含めて合算します。


ハ 外来・入院を区別

医療機関ごとに区別された医療費を、入院と外来の別に分けて集計します。

計算例

合算できない計算例

住民税非課税の方が、2015年4月に以下のような通院を行いました。

  1. A病院に入院して、窓口で医療費として20,000円支払いました。
  2. A病院で外来診療を受け、窓口で医療費として10,000円支払いました。
  3. 4月10日にB病院で外来診察を受け、窓口で医療費として15,000円支払いました。

このとき「その月の総医療費」はこれらの窓口負担を合計して45,000円で自己負担限度額が35400円だから高額療養費で9600円が後日給付される…

と思いきや合算できません。

その月の自己負担分がどれ一つ21000円を超えないからです。

この場合、20,000円、10,000円、15,000円のそれぞれについて高額療養費による給付が行われるかどうかを判定しますが、どれも住民税非課税の方の自己負担限度額35400円を下回っています。

というわけで、高額療養費の対象とはならず、後日給付される金額もゼロ円です。

合算できる計算例1

住民税非課税の方が、2015年4月に以下のような通院を行いました。

  1. A病院に入院して、窓口で医療費として40,000円支払いました。
  2. A病院で外来診療を受け、窓口で医療費として20,000円支払いました。
  3. 4月10日にB病院で外来診察を受け、窓口で医療費として30,000円支払いました。

先ほどの合算できなかった例に比べて、金額が全て倍になりました。

1.と3.は21,000円以上なので合算できますが、2.は合算できません。

1.と3.の合計は70,000円ですので、70,000-35,400=34,600円が、高額療養費制度によって後日給付されます。

2.は21,000円未満なので高額療養費による給付は行われません。

合算できる計算例2~世帯合算

Aさんはサラリーマンで、専業主婦の妻Bさんと中学生の子供Cさんの三人暮らしです。BさんとCさんはAさんの扶養家族です。

2015年4月の3人の医療費は下の通りでした。

  1. AさんがD病院に入院して60,000円の支払い
  2. BさんがE病院に通院して10,000円の支払い
  3. CさんがF病院にほぼ毎日通院して40,000円の支払い

高額療養費は、被保険者本人の医療費だけでなく、被扶養者となっている家族の医療費も合算した上で、適用することができます。

いわゆる世帯合算です。

しかし、2. については、21,000円未満なので、合算対象ではありません。

Aさんの2015年4月のおける医療費自己負担額の合計は、1.と3.の和で100,000円となります。

Aさんの所得区分がアまたはイならば、その月の自己負担額の合計が自己負担限度額を下回るので、高額療養費による給付はありません。

Aさんの所得区分がウ、エ、オならば、その月の自己負担額の合計が自己負担限度額を上回るので、高額療養費による給付が行われます。

ウェブシュフ妻
合算ってめんどくさそう。これ全部自分でやらないといけないの?
ウェブシュフ
公務員だと共済組合でやってくれるよ。企業の健保組合でも面倒な手続きは全てやってくれるところが増えてるよね。

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